全国中小企业股份转让系统挂牌公司股份特定事项协议转让业务办理指南

附件1 全国股转系统挂牌公司股份特定事项协议转让确认申请表
申请股份转让情形			□挂牌公司收购              □股东权益变动          □转让双方存在实际控制关系或均受同一控制人所控制     □外国投资者战略投资挂牌公司所涉及的股份转让 □业绩承诺及补偿等特殊条款的履行   □行政划转                  □其他
申请转让股份情况	证券简称			证券代码
	总股本		（万股）	每股转让价格	（元）
	拟转让股份数量		（股）	本次转让总价	（万元）
	占公司总股本比例		%	协议签署日前收盘价/当日最低成交价	/
	拟转让股份限售状态		□无限售    □全部限售   □部分限售（限售        股）
申请人基本情况	出让人(股份持有人)	名称
		实体性质	□挂牌公司（离职）董事、监事、高级管理人员    □境外主体 □国有或国有控股企业      □产品          □其他
		注册号码/身份证号码		证券账户号码
		经办人及身份证号码		联系电话
		本次变动前直接持股比例		本次变动后直接持股比例
	受让人	名称
		实体性质	□境内国有或国有控股企业         □境外主体   □产品                           □其他
		是否可参与挂牌公司股票公开转让		□是                 □否
		注册号码/身份证号码		证券账户号码
		经办人及身份证号码		联系电话
		本次变动前直接持股比例		本次变动后直接持股比例
申请人承诺与签章	申请人已充分知悉并将严格遵守法律法规、部门规章及全国股转系统业务规则等相关规定，承诺所提交股份转让申请材料真实、准确、完整、合法合规，并确认及承诺以下事项： 1、申请人是否已依法合规地就本次股份变动履行了应尽的信息披露义务      □是   □否    相关公告日期：                                             2、申请人是否处于被限制证券账户交易的状态                            □是   □否 3、拟转让股份是否存在尚未了结的诉讼、仲裁或者其他争议或者被司法冻 结等权利受限情形                                                  □是   □否   4、本次股份转让是否存在违反法律法规、部门规章或全国股转系统业务规 则的情形                                                         □是   □否                    5、本次股份转让是否违背转让双方作出的公开承诺                        □是   □否 6、本次股份转让是否违反限售及挂牌公司章程相关规定                    □是   □否 7、本次股份转让是否存在办理股份过户登记时仍然不能够消除的法律障碍    □是   □否 8、拟转让股份是否属于夫妻共同财产                                    □是   □否 若属于，配偶是否已同意本次转让（不属于则无需勾选）                □是   □否 9、拟转让股份是否为此前3个月内通过特定事项协议转让受让的股份        □是   □否 10、协议签署日距申请日是否间隔超过6个月                             □是   □否                            出让人（签章）                    受让人（签章）                  年   月   日                      年   月   日

是否需要增值税专用发票	□是           □否
纳税人（转让申请人）名称
纳税人识别号
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